區(qū)域麻醉的熱點(diǎn)問(wèn)題分析:
Q1.到底有沒(méi)有必要采用超聲和神經(jīng)刺激器雙重引導(dǎo)神經(jīng)阻滯？
神經(jīng)刺激器的作用發(fā)生轉(zhuǎn)變：尋找神經(jīng)→提供保護(hù)。
操作熟練者、部位表淺、解剖結(jié)構(gòu)顯示清楚的部位沒(méi)有必要雙重引導(dǎo)。下列情況建議聯(lián)合神經(jīng)刺激器雙重引導(dǎo)，提高安全性。（2）部位較深、解剖結(jié)構(gòu)顯示不清（如腰叢、骶叢），或神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)細(xì)小，難以準(zhǔn)確辨認(rèn)（如胸長(zhǎng)神經(jīng)、肩胛背神經(jīng)）。（3）全麻誘導(dǎo)后（未使用肌松劑）的成人或者小兒。（4）椎管內(nèi)麻醉后實(shí)施下肢神經(jīng)阻滯。Q2.在開(kāi)展超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯時(shí)，需要注意哪些細(xì)節(jié)以減少神經(jīng)損傷的概率？1）識(shí)別高危患者：術(shù)前神經(jīng)卡壓，代謝異常（糖尿?。毖ㄑ苎?、吸煙、高血壓），神經(jīng)毒性（酒精依賴、化療），遺傳（多發(fā)性硬化）和脫髓鞘改變等，電擊傷。上述患者是否做神經(jīng)阻滯需權(quán)衡利弊。（2）保持良好的針尖顯影：有時(shí)針體顯示了一部分，針尖未顯示，可能無(wú)意中造成損傷。（3）醫(yī)生在操作過(guò)程中應(yīng)保持與患者的溝通，反復(fù)詢問(wèn)患者有無(wú)不適。如新手在全麻下實(shí)施超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯，其損傷風(fēng)險(xiǎn)可能增加，椎管內(nèi)麻醉后實(shí)施下肢神經(jīng)阻滯可能增加損傷風(fēng)險(xiǎn)。（4）聯(lián)合使用神經(jīng)刺激器：建議新手或在實(shí)行深部神經(jīng)阻滯時(shí)，可以聯(lián)合神經(jīng)刺激器起到保護(hù)作用。（5）注意使用水分離技巧，針尖不要直接指向神經(jīng)，要做神經(jīng)切線方向穿刺。（6）注意針尖斜面方向，不要朝著神經(jīng)的橫切面方向穿刺。（7）使用專用神經(jīng)阻滯針，不要使用長(zhǎng)斜面的普通穿刺針替代神經(jīng)阻滯針。（9）高?；颊呱饔眠B續(xù)神經(jīng)阻滯。（10）無(wú)依據(jù)不要隨意添加佐劑（特別是腎上腺素）。Q3.有糖尿病周圍神經(jīng)病變的患者可以做神經(jīng)阻滯嗎？如果可以，有哪些注意事項(xiàng)？糖尿病存在周圍神經(jīng)病變并非周圍神經(jīng)阻滯的絕對(duì)禁忌，要考慮患者全身情況，權(quán)衡利弊后做出決定。如果患者有慢性呼吸系統(tǒng)疾病，全身麻醉不是最佳選擇，可考慮周圍神經(jīng)阻滯麻醉。但是要注意以下幾點(diǎn)。（2）局麻藥物敏感性增加，建議用低濃度，避免使用高濃度局麻藥。（3）神經(jīng)毒性更明顯（建議使用布比卡因，不添加任何佐劑），特別是腎上腺素（血管收縮風(fēng)險(xiǎn)）和右美托咪定（對(duì)糖尿病患者神經(jīng)有毒性作用）（4）作用時(shí)間長(zhǎng)，建議單次阻滯，不要采用置管連續(xù)阻滯（感染風(fēng)險(xiǎn)）。（5）此類患者對(duì)電刺激不敏感，最小刺激電流可能增至7倍，針對(duì)此情況，可使用刺激器高保護(hù)性電流＞2 mA，不能單純依靠刺激器。（6）重視神經(jīng)保護(hù)措施，包括藥物和非藥物手段。
